Bijwerking en/of productklacht melden

Alleen als we op de hoogte zijn van bijwerkingen en/of productklachten, kunnen we die verder onderzoeken. Meld onverwachtse bijwerkingen en productklachten dus direct. Dat kan aan uw arts, apotheker, het landelijk bureau bijwerkingen (www.lareb.nl) of middels onderstaand formulier. De velden met een sterretje zijn velden die naar de essentiële informatie vragen die we nodig hebben en dus ingevuld moeten worden om het formulier te kunnen versturen.

Mundipharma zal uw informatie verwerken en eventueel contact met u opnemen.

Stap 1: Geneesmiddel

Ik wil graag melding maken van een: *

Wat is de naam van het geneesmiddel dat volgens u de bijwerkingen veroorzaakt? *

Welke dosering is gebruikt?

Hoe is het geneesmiddel toegediend?

Wat is de startdatum van het geneesmiddel?

Waarvoor is het geneesmiddel gebruikt?

Wat is er gebeurd met het gebruik van het geneesmiddel naar aanleiding van optreden van de bijwerking of productklacht?

Wat is het batchnummer van de verpakking?

Stap 2: Bijwerking(en)

Beschrijf welke bijwerking(en) er is/zijn opgetreden

Beschrijf welke productklacht(en) er is/zijn opgetreden

Op welke datum is de bijwerking begonnen?

De bijwerking heeft geleid tot:

Hoe gaat het op dit moment met deze bijwerking?

Stap 3: Patiënt

Geslacht: *

Geboortejaar: *

Stap 2: Bijwerking(en)
Stap 4: Melder

Stap 4: Melder

De bijwerking is gemeld door:

Wat gebeurt er met mijn persoonsgegevens?

  • Uw persoonsgegevens worden uitsluitend gebruikt voor registratie- en analysedoeleinden.
  • Om uw melding goed te beoordelen, kan om aanvullende informatie worden gevraagd via de contactgegevens die u opgeeft.
  • Meldingen over geneesmiddelen waarvan Mundipharma niet de registratiehouder is, worden ook doorgestuurd naar de registratiehouder, zoals die staat vermeld in de patiëntenbijsluiter. Mogelijk nemen zij contact met u op voor aanvullende informatie.
  • De melding wordt daarna zonder uw persoonsgegevens of praktijkgegevens verwerkt en gemeld aan de autoriteiten.
Stap 3: Patiënt

Bijwerking melden?

Elke dag staat een collega van ons medisch team klaar om uw vragen te beantwoorden. Bel of mail ons via dit formulier.

Simone van der Meer
033 - 450 82 70

Pharmaceutical Affairs Manager

Stuur Simone een bericht